Les Hépatites B et C

Sida/Actu

Prise en charge psychiatrique des patients vhc +

L'HEPATITE C : UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

L'hépatite C est une maladie fréquente puisque qu'elle touche 3% de la population mondiale soit 150 millions de sujets. En France, sa prévalence dans la population générale est estimée à 1,2 % et entre 8 et 30 % chez les sujets infectés par le VIH.
L'hépatite C est un enjeu majeur de santé publique car c'est une maladie grave qui peut se chroniciser dans 80 à 85% des cas avec le risque évolutif 10 à 20 ans après d'une cirrhose (20%) et l'apparition d'un carcinome hépatocellulaire (incidence de 3 à 5% par an.)
Elle est la première cause d'hépathopathie grave, à l'origine de 20% des greffes hépatiques et est responsable d'une augmentation significative de la mortalité chez les sujets de moins de 50 ans.
On compte encore 5000 nouvelles contaminations annuelles dont 70% serait en rapport avec l'usage de drogue.

HEPATITE C ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES

La prévalence des troubles psychiatriques est plus importante chez les sujets infectés par le VHC que dans la population générale. Quel que soit le stade de l'évolution de la maladie, la comorbidité psychiatrique de l'hépatite C chronique est estimée à 30 à 40 %, mais semble sous évaluée. (13)

Dans une étude réalisée par Yovtcheda en 2001 sur 306 vétérants présentant une hépatite C chronique, les troubles psychiatriques les plus souvent retrouvés sont : l'abus d'alcool (86%), les troubles de l'humeur (38%), les troubles de la personnalité (30%), l'usage de drogue (28%), les états de stress post traumatique (19%) et les autres troubles anxieux (9%), les troubles psychotiques (17%). (19)

Les états dépressifs décrits peuvent être :

• réactionnels à l'annonce de la séropositivité ou à l'évolution de la maladie,
  

• somatogènes, liés aux conséquences de l'infection, notamment auto-immuns et à l'asthénie
  

• iatrogènes, c'est le cas des patients traités par interféron alpha. (13)

LES EFFETS SECONDAIRES PSYCHIATRIQUES DU TRAITEMENT DE L'HEPATITE C

Les effets secondaires psychiatriques du traitement de l'hépatite C sont parmi les plus graves, à l'origine d'une mauvaise observance ou de l'arrêt prématuré du traitement, et de répercussions sociales, familiales, professionnelles.

Si la ribavirine peut classiquement être responsable de troubles affectifs, elle ne semble pas avoir de conséquence psychiatrique majeure (8). L'interféron est par contre à l'origine d'effets psychiatriques sévères dont le mécanisme d'action reste encore méconnu.

Ces effets secondaires psychiatriques sont classiquement plus fréquents au cours du premier trimestre, corrélés à la dose, à la durée et au type d'interféron utilisé. En pratique, ces troubles sont le plus souvent difficile à caractériser car imprévisibles, fluctuants dans le temps et pouvant être indépendant de toute maladie psychiatrique préexistante ou révélateur d'une maladie sous jacente (9) (11). Ils peuvent apparaître tout au long du traitement et même plusieurs mois après l'arrêt de celui ci.

Les études cliniques font défaut et sont difficilement comparables (5), (11), (16) et on le plus souvent exclus les sujets présentant des troubles psychiatriques préexistants.

La prévalence des troubles affectifs est estimée selon les études entre 10 et 50% des patients traités mais semble sous évaluée. Un patient sur deux souffrirait de troubles affectifs labiles, accessibles et souvent négligés. Ces manifestations dépressives qui sont les plus préoccupantes en raison de leurs incidences et de leurs risque potentiels s'installent souvent de façon insidieuse, précédées de périodes d'anxiété, de labilité émotionnelle, de troubles du sommeil, des troubles de la concentration et de l'attention, des troubles mnésiques, des troubles du caractère (irritabilité, agressivité), d'une agitation psychomotrice, d'une fatigue excessive, de passage à l'acte impulsif, de trouble de la libido, etc...Ces symptômes, le plus souvent atypique, sont à rechercher avec soin.
Des troubles maniaques, délirants ou psychotiques ont également été décrits.(11)

QUI PEUT-ON TRAITER ?

Si l'on se refaire à la conférence de consensus de 2002, il semble raisonnable de ne proposer un traitement antiviral qu'à titre exceptionnel chez les patients présentant une maladie psychiatrique sauf en cas d'une hépatopathie sévère et sous réserve d'une stabilisation et d'un psychiatrique.

Mais dans la pratique, la co-morbidité psychiatrique importante des patients présentant une hépatite C chronique impose d'élargir les indications de traitement et d'élaborer des protocoles de prise en charge.

Malgré le nombre de sujets qui ont bénéficié d'un traitement par interféron durant ces dix dernières années, très peu d'études se sont intéressées au risque de survenu d'un effet secondaire neuropsychiatrique chez les patients présentant des troubles psychiatriques préexistants et les résultats sont discordants.

Dans une étude réalisée en 1995, portant sur des patients présentant une hépatite C chronique active associée à un trouble psychiatrique, le traitement par interféron a pu être poursuivi avec succès pendant 6 mois chez 94% d'entres eux. Mais elle portait sur 31 sujets seulement et aucun d'entre eux ne présentait de conduites addictives récentes ou de diagnostic d'état de stress post-traumatique. (17)

Une autre étude comparant deux groupes de sujets sous interféron, l'un avec trouble psychiatrique ou antécédent de trouble psychiatrique, l'autre indemne, n'a pas montré de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l'apparition d'effets secondaires psychiatriques majeurs, ni d'interruption de traitement sur les 12 mois de suivi. (14)

D'autres auteurs ont mis en évidence l'apparition de complications neuropsychiatriques plus fréquentes chez les sujets présentant une co-morbidité psychiatriques associée, en particulier des états de stress post-traumatiques. (7)
L'existence de conduites addictives (alcool ou usage de drogue IV) est également un élément important à prendre en compte.
En cas d'alcoolo dépendance, le traitement antiviral peut être proposé s'il existe parallèlement une prise en charge globale de celle ci. Une consommation nulle ou très limitée (<10g/jour) est recommandée.

Les experts de la conférence de consensus de 2002 estiment que les indications de traitement des usagers de drogues doivent être large du fait de la plus grande fréquence des facteurs de réponse virologique favorable avec nécessité d'une prise en charge pluridisciplinaire avant traitement.
Une évaluation préalable de la stabilité psychologique, relationnelle et sociale (souvent favorisée par un traitement de substitution) et une surveillance psychiatrique sont nécessaire.
Chez une personne stabilisée, l'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas à un traitement.

Une étude prospective sur 50 patients usagers de drogues IV, montre que le traitement par interféron a pu être réalisé avec succès si les sujets se trouvaient dans un environnement social favorable et s'ils étaient traités par des spécialistes en addictologie et en hépatologie. (1)

La décision de traiter ou non l'hépatite C d'un patient usager de drogue doit être envisagé de façon individuelle, en insistant sur l'intérêt d'une relation thérapeutique de bonne qualité et sur le repérage d'un éventuel état dépressif associé. (2)

PEUT-ON ANTICIPER LA SURVENUE D'EFFETS SECONDAIRES NEURO PSYCHIATRIQUES SOUS TRAITEMENT ANTIVIRAL ?

S'il parait licite actuellement de ne plus restreindre le traitement par interféron simple ou pégylé aux personnes indemnes de toutes affections psychiatriques actuelles ou passées, en incluant les usagers de substances psycho actives, la recherche doit s'intéressée à essayer de déterminer les patients susceptibles de présenter un trouble psychiatrique sous traitement.

Pour tous les patients, un bilan pré thérapeutique psychiatrique doit être réalisé. Il doit permettre de rechercher des ATCD psychiatriques personnels ou familiaux, des ATCD suicidaires, des conduites addictives anciennes ou récentes et d'évaluer l'état psychique actuel.
Au cours de ce premier entretien, le patient est informé des effets secondaires neuropsychiatriques possibles du traitement et formé à reconnaître les éléments annonciateurs d'une dépression.
Des tests psychologiques (Echelles d'anxiété, de dépression, des tests de personnalité...) avant toute initiation de traitement peuvent être réalisésà la recherche de facteurs potentiels de vulnérabilité

En l'état des connaissances, il n'est pas clairement établi que la présence d'antécédent dépressif soit un facteur de risque de développer un épisode dépressif majeur sous traitement par interféron.
Des études ont montré que le fait de présenter des traits de personnalité à type d'impulsivité et de dépressivité, des scores élevée sur une échelle de dépression (MADRS), une consommation régulière d'alcool, des antécédents de tentative de suicide, des antécédents de rupture du traitement pour troubles dépressif pourrait être prédictif de l'apparition de trouble
de l'humeur sous traitement antiviral.3 8 9

Pour d'autres auteurs, l'apparition de troubles psychiatriques lors de la bithérapie antivirale, semble indépendant de tout trouble préexistant, et donc très difficile à anticiper.

Ceci nous montre l'importance du suivi psychiatrique qui doit être proposé à tous les patients traités, en la présence ou non d'antécédents dépressifs afin d'évaluer la tolérance du traitement.
Même s'il n'est pas clairement établi que des antécédents dépressifs soient des facteurs de risque de développer un épisode dépressif majeur sous traitement par interféron, la conférence de consensus de 2002 discute l'intérêt de proposer un traitement antidépresseur préventif.

Une étude réalisée en 2001 en double aveugle portant sur 40 patients sous fortes doses d'interféron pour mélanome malin, montre qu'un traitement préventif par Paroxétine diminue le risque de développer une dépression et des troubles anxieux sous traitement. 11 % des patient sous traitement préventif 2 semaines avant le début du traitement antiviral vont présenter une dépression majeure (selon le DSM IV), contre 45% dans le groupe placebo.12

NECESSITE D'UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE

Le traitement de l'hépatite C, est un traitement dont la durée de prescription est longue. Sa mise en route nécessite la coordination de différents partenaires, comme les médecins spécialistes (hépatologie, psychiatrie, addictologie...), les médecins généralistes et les différentes associations.

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