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Cannabis et psychose: Etat des lieux

Posté le Mardi 6 Mars 2007 par Christophe Boulanger

Dans le débat sur la décriminalisation du cannabis, ce sont les conséquences de la consommation de cette substance psychoactive qui interpellent les experts. Rarement s’interroge-t-on, toutefois, sur la nature de l’intoxication au cannabis. Or, un survol attentif de la littérature laisse entrevoir de multiples rapports entre les effets du cannabis et la phénoménologie de la schizophrénie.

Communément classé parmi les perturbateurs du système nerveux central, le cannabis possède des propriétés psychomimétiques. Selon les circonstances, il peut produire des manifestations qui rappellent diverses dimensions de la schizophrénie. Alors que ses effets aigus évoquent les atteintes cognitives des schizophrènes, ses effets chroniques (le controversé syndrome amotivationnel) peuvent ressembler aux symptômes négatifs, et certains de ses effets adverses (la « psychose cannabique ») imitent les symptômes positifs de cette psychopathologie.

Incidemment, les schizophrènes seraient particulièrement sensibles au cannabis. En effet, la probabilité de développer un trouble de consommation de cannabis est environ six fois plus élevée chez le schizophrène que dans la population générale (Karam et al., 2002). Divers modèles tentent de rendre compte de cette comorbidité singulière, le principal étant celui de l’automédication. À l’encontre de ce modèle toutefois, la littérature rapporte que la consommation de cannabis accroît régulièrement l’incidence des rechutes psychotiques et des hospitalisations chez les schizophrènes.

Sur le plan biologique, des données préliminaires suggèrent l’existence de perturbations du système des cannabinoïdes endogènes chez le schizophrène. Dans cette foulée, la communauté scientifique espérait que le blocage du récepteur CB1, le principal récepteur des cannabinoïdes, agisse comme antipsychotique. Après l’échec clinique du rimonabant (Arvanitis, 2001), un antagoniste CB1, la recherche se tourne maintenant vers les inhibiteurs de la recapture de l’anandamide, le cannabinoïde endogène le mieux connu (Mechoulam et al., 2002; Leweke et al., 2004; Giuffrida et al., 2004).
Les études épidémiologiques menées depuis le début des années 1990 signalent que la prévalence à vie d’un trouble de consommation (abus ou dépendance) est de près de 50 % chez les schizophrènes (Regier et al., 1990). Cette co-occurence fait aujourd’hui l’objet d’un large consensus. En revanche, les raisons qui motivent les schizophrènes à consommer des substances psychoactives (SPA) continuent de nous échapper. Subjectivement, les schizophrènes rapportent consommer ces substances en vue de soulager leur anhédonie, de socialiser et d’apaiser leur anxiété. Ces réponses subjectives militent volontiers en faveur de l’hypothèse de l’automédication, à l’aide de laquelle on explique généralement la co-occurrence schizophrénie - toxicomanie (Khantzian, 1985). Mais objectivement, si on les compare aux schizophrènes abstinents, les schizophrènes toxicomanes ont un profil sociosanitaire plus lourd (Mueser et al., 1998).

Rien dans la littérature n’indique que les schizophrènes, comme groupe diagnostique, auraient une préférence marquée pour l’une ou l’autre des SPA, ce qui complexifie notre compréhension de cette comorbidité singulière. On soupçonne seulement que la disponibilité des SPA influe significativement sur leurs choix (Kavanagh et al., 2002). Par exemple, les schizophrènes abusent davantage de l’héroïne en Europe qu’en Amérique du Nord, davantage de la cocaïne en milieu urbain qu’en milieu rural, et davantage des amphétamines en Australie qu’aux États-Unis. En dehors de ces fluctuations, on estime que les schizophrènes abusent, dans l’ordre décroissant, de l’alcool, du cannabis et des autres SPA (Dixon, 1999), si l’on exclut ici le tabac.

C’est à ce lien entre la schizophrénie et le cannabis que nous nous intéressons dans le présent article, en portant une attention particulière au système des cannabinoïdes endogènes, lequel relaie dans le cerveau les effets du cannabis.

Les effets du cannabis chez le schizophrène

En vertu des propriétés psychotomimétiques que possède le cannabis, les raisons qui incitent les schizophrènes à consommer ce psychotrope sont des plus intrigantes, tant sur le plan scientifique que clinique. Afin de circonscrire ces raisons, des recherches cliniques ont été entreprises, dans la perspective de l’automédication. Celles-ci ont mis en lumière certaines observations robustes, valables pour l’ensemble des SPA. Comparativement aux schizophrènes abstinents, les schizophrènes toxicomanes semblent, en effet, posséder les caractéristiques suivantes (Mueser et al., 1998 ; Potvin et al., 2003) :

  • ils sont en moyenne moins âgés ;
  • ils sont plus fréquemment de sexe masculin ;
  • ils prennent moins régulièrement leur médication ;
  • ils font davantage de rechutes psychotiques et sont plus fréquemment hospitalisés ;
  • ils ont plus de problèmes de logement et d’emploi ;
  • ils sont plus impulsifs et violents ;
  • ils sont plus dépressifs et suicidaires ;
  • ils ont plus de problèmes de santé.

Quant au lien entre la schizophrénie et la consommation de cannabis, la littérature est moins robuste. La seule évidence clairement établie, à l’aide d’études prospectives, est la plus haute fréquence de rechutes psychotiques et d’hospitalisations observées chez les schizophrènes qui consomment du cannabis que chez les abstinents (Linszen et al., 1994 ; Martinez-Arvelo et al., 1994). Par ailleurs, certaines données suggèrent que les schizophrènes consommateurs de cannabis souffriraient plus fréquemment de dyskinésie tardive (Zaretzky et al., 1993), laquelle se caractérise par des mouvements involontaires et répétitifs, surtout de la bouche. Ils seraient, de plus, légèrement moins performants au test de Stroop, lequel évalue certaines fonctions cognitives frontales (Liraud et Verdoux, 2002).

En ce qui concerne l’impact de la consommation de cannabis sur les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie, la littérature actuelle n’est pas concluante. Si certaines études comparatives suggèrent que le schizophrène consommateur de cannabis aurait des symptômes négatifs moins sévères (Bersani et al., 2002a ; Peralta et Cuesta, 1992), elles ne corroborent pas toutes une telle observation (Dervaux et al., 2003). De plus, la direction du lien observé demeure inconnue. Il se pourrait, en effet, que des symptômes négatifs moins sévères puissent aider les schizophrènes à s’immiscer dans les réseaux sociaux où circulent les SPA. Dans le cas des symptômes positifs, certaines études suggèrent que la consommation de cannabis pourrait les accentuer (Caspari, 1999 ; Negrete et al., 1986), mais ce ne sont pas toutes les recherches qui rapportent de tels résultats (Bersani et al., 2002b).
L’ambiguïté des données publiées à ce jour renvoie à une question générique, à savoir qu’on ignore toujours si c’est la vulnérabilité à la psychose qui prédispose à la consommation de cannabis, ou, au contraire, si c’est la consommation de cannabis qui accroît la vulnérabilité à la psychose.

Les études longitudinales

Seules des études longitudinales peuvent éclairer le sens du lien observé entre la consommation de cannabis et la psychose. Depuis les années 1980, quelques études répondant à cette exigence méthodologique ont été entreprises (tableau 4). De celles-ci, la plus citée est celle du groupe d’Andreasson (1987), une vaste étude prospective menée auprès de 45 570 conscrits de l’armée suédoise de 1969 et 1970. Au sein de cette cohorte, 9,4 % des conscrits avaient déjà consommé du cannabis, dont 1,7 % plus de 50 fois. En consultant les dossiers médicaux de ces conscrits 15 ans plus tard, on a observé que le risque de développer la schizophrénie se révélait 2,9 fois plus élevé chez les plus grands consommateurs de cannabis de la cohorte évaluée. Depuis, des critiques sévères ont été adressées envers cette étude charnière (Hall et Degenhardt, 2000) :

  • l’étude documente la consommation de cannabis au moment de la conscription, mais pas au cours des 15 années suivantes ;
  • l’étude ne contrôle pas l’influence d’autres SPA, comme les amphétamines, lesquelles peuvent induire des psychoses similaires à la schizophrénie paranoïde ;
  • établis en consultant des dossiers médicaux, les diagnostics de schizophrénie peuvent avoir été confondus avec des psychoses induites ;
  • l’étude ne documente pas les traits de personnalité antérieurs à la conscription. Elle n’exclut donc pas la possibilité que des traits prémorbides schizotypiques puissent avoir incité certains sujets à consommer du cannabis en guise d’automédication.

Les collaborateurs d’Andreasson ont tenté, depuis, de répondre à ces critiques, reprenant leurs analyses statistiques premières (Zammit et al., 2002 ; Allebeck et al., 1993 ; Andreasson et al., 1989). Tout récemment, d’autres études longitudinales mieux contrôlées ont été entreprises par d’autres groupes, auprès notamment de cohortes de nouveau-nés (tableau 4). Parmi ces études, seule celle réalisée par Van Os et son groupe (2002) est clairement compatible avec les observations premières d’Andreasson. En effet, cette étude prospective et longitudinale est parvenue à démontrer que la consommation de cannabis augmentait légèrement l’incidence de psychose chez les sujets sans histoire psychotique antérieure, alors qu’elle augmentait significativement cette même incidence chez les sujets présentant une vulnérabilité psychotique pré-existante. Trois autres études, celles de Fergusson (2003), d’Arsenault (2002) et de Tien (1990), sont parvenues, quant à elles, à des résultats plus nuancés. Ces dernières recherches ont permis d’illustrer que la consommation de cannabis augmentait, à terme, le nombre de symptômes psychotiques des consommateurs, sans toutefois accroître le nombre de diagnostics de psychose. Enfin, deux études, celles des équipes de Degenhardt (2003) et de Phillips (2002), sont parvenues à des résultats négatifs. À cet égard, la recherche de l’équipe de Phillips est particulièrement significative, car elle fut réalisée auprès de sujets prédisposés génétiquement à la psychose, en raison d’une histoire familiale de cette maladie.

Les études citées ici se butent toutes à un problème général, celui de la prévalence de la schizophrénie, qui est d’environ 1 % à l’échelle mondiale, et qui ne varie pas, de pays en pays, en fonction de la popularité nationale de la consommation de cannabis (Jablensky, 1995). Les données recueillies dans le cadre de ces études longitudinales, tout aussi robustes soient-elles, ne permettent donc pas de conclure que le cannabis accroît, comme tel, le risque de développer la schizophrénie. Elles suggèrent, en revanche, qu’à long terme, le cannabis pourrait agir comme un puissant déclencheur (« trigger ») de psychoses latentes chez les consommateurs présentant une vulnérabilité psychotique (Hambrecht et Hafner, 2000). Incidemment, chez le rongeur, l’administration chronique de cannabis favorise le développement de la sensibilisation aux amphétamines (Gorritti et al., 1999), qui constitue, encore aujourd’hui, le meilleur modèle animal de la psychose.

Prévention de la consommation de cannabis chez l’adolescent

Une grande campagne nationale de prévention de la consommation de cannabis à l’adolescence a enfin vu le jour en 2004. En effet, depuis une quarantaine d'années (soit presque deux générations) l'usage "récréatif" du cannabis croit régulièrement dans la population française, avec des âges d'initiation de plus en plus précoces, alors que les produits en circulation sont de plus en plus fortement dosés en delta-9-tétrahydrocannabinol (THC, le principe actif majeur du cannabis). C'est ainsi que l'Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (O.F.D.T.) constate qu'à l'âge de 17 ans près de 60% des garçons déclarent "avoir expérimenté" le cannabis, tandis qu'environ 15% d'entre eux en feraient un usage régulier (Beck et Legleye, 2003). Il apparaît de plus que 200 000 jeunes français en auraient déjà consommé entre 12 et 14 ans. Parallèlement, de nombreuses données épidémiologiques soulignent sa nocivité, tandis que des études neurobiologiques éclairent enfin ses mécanismes d'action.
Tous ces éléments sont en rupture flagrante avec les propos erronés et banalisant qui continuent d'être tenus sur cette drogue.

La prévention de la consommation de cannabis chez l’adolescent comprend donc trois volets (Mrazek et Haggerty, 1994). La prévention universelle ou généralisée (ancienne prévention primaire) cible les adolescents qui n’ont jamais consommé population générale ou groupes de population « tout venant » non sélectionnés sur la base d’un risque défini. La prévention sélective limite les conséquences négatives chez des adolescents consommateurs présentant des facteurs de risques (individuels, familiaux et / ou environnementaux). Tandis que la prévention indiquée concerne des sujets présentant des marqueurs cliniques et / ou biologiques de vulnérabilité ou manifestant des signes prodromaux ou déjà des symptômes.

Conclusion

Incidemment, les schizophrènes semblent particulièrement sensibles aux effets du cannabis. En effet, la probabilité de développer un trouble de consommation de cannabis est environ six fois plus élevée chez le schizophrène que dans la population générale (Karam et al., 2002). Divers modèles tentent de rendre compte de cette comorbidité singulière, le principal étant celui de l’automédication. À l’encontre de ce modèle, toutefois, la littérature rapporte que la consommation de cannabis accroît régulièrement l’incidence des rechutes psychotiques et des hospitalisations des schizophrènes. Elle indique, de plus, que le cannabis pourrait agir comme déclencheur de psychoses latentes chez les consommateurs vulnérables, qui présentent des traits schizotypiques (Andreasson et al., 1987;Arseneault et al., 2002 ; Zammit et al., 2002).

Christophe Boulanger

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[1] . Christophe Boulanger Assistant - Chef de clinique - Service du Pr. Lançon - SHU de psychiatrie, hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France

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