La Psychiatrie

Les benzodiazepines

« France championne du monde de la consommation de psychotropes »… Mais encore ??

I - Quelques repères chiffrés

A) BZD et population générale :

Les boîtes d'accord...Et « les gens » ?

Sur la période 1990-2005, les volumes d'anxiolytiques et hypnotiques (plus large que les seules Bzd) remboursés sont restés stables alors que ceux des antidépresseurs ont doublé.

Il y a peu de chiffres récents concernant les patients, rarement sur les seules BZD:

Rapport parlementaire de 2006 sur le bon usage des psychotropes : consommation dans l'année d'« anxiolytiques ou hypnotiques » autour de 20-25% de la population en France (avec des variations selon les classes d'âge, le sexe, etc.), très supérieure aux pays voisins (mais cite parfois des études des années 90)

En 2005, consommateurs dans l'année (Baromètre Santé OFDT/INPES):

 8,7 millions de personnes pour l'ensemble des psychotropes

 11% des 18-75 ans pour les anxiolytiques et hypnotiques (fréquence augmentant continûment avec l'âge, femmes ++)

En 2008, à 17 ans (OFDT, enquête ESCAPAD) :

 Expérimentation (au moins une fois dans la vie) : tranquillisants 18,4% (Filles 25%) et somnifères 14,6% (filles 17,1%)

 Parmi les usagers dans l'année de ces 2 types de produits, respectivement 62% et 34% avaient obtenu les derniers pris sur prescription (somnifères : 37% par parents, 20% d'eux-mêmes)

B) BZD et toxicité aiguë :

Le Centre AntiPoison (CAP) de Marseille reçoit 24h/24 des appels concernant des intoxications de toute nature et de circonstances variées (volontaires ou non) provenant majoritairement des régions PACA, Languedoc Roussillon et Corse. Si des chiffres ou des noms de molécules précis ne peuvent être communiqués ici, les cas concernant au moins une Bzd (en association ou non avec d'autres produits) sont pluri-quotidiennes, et majoritairement dans un contexte de geste suicidaire (pour le reste, surtout 2 grands types de circonstances : accidents de l'enfant et mésusages thérapeutiques).

C) Bzd et usage détourné :

On peut distinguer 2 types d'usage détournés :

• Ø Les patients « pharmacodépendants » :

Suivis en centre de soins :  enquête annuelle OPPIDUM (CEIP, depuis 1995, mois d'octobre), enquête RECAP (OFDT, depuis 2005)

Suivis en ambulatoire : enquête annuelle OPEMA (CEIP, depuis 2008, mois de novembre)

Vus en CAARUD : enquête nationale 2006, OFDT (2008 à paraître)

Recensement des « overdoses » : DRAMES (CEIP, annuel depuis 2002)

Milieu festif et rue : rapport annuel TREND (OFDT, depuis 1999)

On le voit, les quelques données disponibles sur un phénomène par définition difficile à cerner concernent des populations très particulières (en général étudiées pour leurs autres consommations).

Quid des patients dépendants uniquement aux Bzd qui ne consultent pas ???

• Ø Les cas de soumission chimique:

Sa définition est "l'administration à des fins criminelles ou délictuelles d'un ou plusieurs produits psychoactifs à l'insu de la victime"

Afin d'essayer de quantifier ce phénomène, l'AFSSaPS a mis en place en 2003 une enquête nationale coordonnée par le réseau des  centres d'Addictovigilance qui sont chargés de collecter les cas présumés ou avérés de soumission chimique

Pour la période allant d'Octobre 2003 à Décembre 2007, 309 observations ont été collectées dont 158 validées. Dans ce sous-groupe, les victimes sont des femmes dans 56% des cas, la moyenne d'âge est de 31,4 ans (dont 23 personnes mineures), le délit est une agression à caractère sexuel dans 50% des cas et un vol dans 47% des cas. Les analyses toxicologiques retrouvent une benzodiazépine ou apparentée chez 82% des victimes.

Derniers chiffres CNAMTS : 2004-2008

http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/medic-am-generic-am-biolam-lpp-am/medic-am-2004-2008.php

Tableau Excel® présentant par nom de spécialité et par an : base de remboursement, montants remboursés et nombre de boîtes.

Þ Pour avoir une idée de ce que représentent « les benzodiazépines » (Bzd), regroupement par les 5 classes ATC où on les retrouve :

N05BA : Anxiolytiques Bzd

N05CD : Hypnotiques Bzd

N05CF : Hypnotiques apparentées aux Bzd

N03AE : Antiépileptiques Bzd

M03BX07 : Myorelaxants à action centrale/Autres Médicaments/Tétrazepam

Globalement en 2008 ces molécules ont représenté plus de 159 millions d'euros (M€) de remboursements par la CNAMTS et 82,2 millions de boîtes (MB), soit respectivement 1,1% et 4,6% de l'ensemble des médicaments pris en charge cette année (proportions stables par rapport à 2004).

Les Bzd anxiolytiques représentent plus de la moitié de ces coûts comme de ces volumes (3 premiers : Alprazolam 20 M€ et 12,3 MB, Bromazépam 18,9 M€ et 9,5 MB, Lorazépam 11,9 M€ et 7,3 MB), suivies des hypnotiques apparentés aux Bzd pour près du tiers (Zolpidem 29,6 M€ et 15,8 MB et Zopiclone 22,2 M€ et 10,9 MB), loin devant les Bzd hypnotiques (9,1 M€ et 5,2 MB pour toute la classe, Lormetazépam et Loprazolam en tête), les Bzd antiépileptiques (Clonazépam 6,4 M€ et 3,7 MB) et le tétrazépam (0,8 M€ et 0,3 MB)

II - INTOXICATION

L'intoxication par les benzodiazépines, qu'elle soit accidentelle ou volontaire, est fréquente et entraîne un tableau clinique bien connu des urgentistes. Il associe une sédation allant du simple ralentissement psychomoteur au coma calme, une hypotonie et une dépression respiratoire se compliquant souvent de pneumopathie d'inhalation. Le traitement de ces surdosages est essentiellement symptomatique et antidotique (flumazenil -Anexate®)

Toutefois, lorsque le surdosage survient sur des terrains particuliers, il peut revêtir une gravité inhabituelle. C'est le cas pour les sujets âgés qui présentent des particularités pharmacodynamiques et pharmacocinétiques aboutissant à l'accumulation des métabolites et un allongement des demi-vies d'élimination.

Nous décrivons ici 3 cas de tentatives de suicide chez 3 sujets entre 75 et 88 ans. La première a nécessité 7 jours de flumazenil à la seringue électrique, la deuxième est restée intubée en réanimation 20 jours ; la recherche de métabolites des BZD était encore positive après 3 semaines ; l'antidote a été maintenu jusqu'à J37 pour maintenir un état de conscience correct. Des complications et infections nosocomiales ont émaillé ces hospitalisations prolongées. Le 3^ème patient est décédé à J14 de l'intoxication. Malgré un test à l'Anexate® permettant un réveil, il a été intubé ce qui a entraîné des complications fatales.

Ces 3 cas illustrent la gravité potentielle de l'intoxication aux BZD chez le sujet âgé. Elle nécessite une prise en charge longue, coûteuse et souvent compliquée d'événements iatrogènes et d'infections nosocomiales (morbidité et mortalité plus élevées dans cette tranche d'âge).

III - TOLERANCE, DEPENDANCE, SEVRAGE

Les benzodiazépines agissent par potentialisation des récepteurs GABAergiques (maintien de l'ouverture du canal chlore et hyperpolarisation du neurone récepteur)

Les benzodiazépines ont 4 propriétés communes plus ou moins marquées selon les molécules et utilisées en thérapeutique : anxiolyse, sédation, myorelaxation et effet anticonvulsivant.

Une 5^ème propriété commune mais non utilisée en thérapeutique est l'amnésie dont peuvent se servir des personnes mal intentionnées (soumission chimique -cf ci-dessus))

La prise chronique peut engendrer une escalade des doses pour garder les mêmes effets (tolérance appelée anciennement accoutumance) et son corolaire, la dépendance, c'est a dire la survenue d'un syndrome de manque en cas d'arrêt brutal. Le délai de survenue de ce syndrome varie de 24h à une semaine selon les propriétés pharmacologiques de la molécule en cause.

Ce syndrome de manque peut se traduire par des signes sensoriels (gêne à la lumière, au bruit...) puis une agitation, des tremblements pouvant aller jusqu'au convulsions chez certains patients.

La HAS a publié en 2007 une conférence de consensus sur les modalités d'arrêt des benzodiazépines chez les sujets de plus de 65 ans en raison d'un risque iatrogéne important dans cette population (chutes et fractures, accidents de voiture, troubles cognitifs)

Elle vise à tenter de faire changer les habitudes des prescripteurs, en informant sur les risques dès les primo-prescriptions et envisager avec l'accord du patient un protocole de sevrage. Celui-ci consistera en la diminution progressive des doses (25% par paliers de plusieurs jours) sur quelques semaines. Ce sevrage peut être réalisé en ambulatoire dans les cas les plus simples, l'hospitalisation étant réservée aux cas plus complexes (pathologie psychiatrique associée, dépendance alcoolique ...)

Certaines équipes remplacent à l'aide d'une table de conversion par une molécule à demi-vie plus longue disposant d'une forme gouttes permettant une diminution très progressive

Cas particulier de la femme enceinte

L'imprégnation pendant la grossesse peut entrainer une hypotrophie fœtale, un

accouchement prématuré. Il n'existe pas de tératogénicité actuellement démontrée.

Le métabolisme du fœtus étant ralenti, il va en résulter une imprégnation chez le nouveau-né pouvant aller jusqu'à 2 semaines (somnolence ++, impossibilité de téter) puis un syndrome de sevrage (agitation, tremblements, pleurs inexpliqués)

Cela nécessite une prise en charge en service de Néonatalogie

IV - Réglementation

Les problématiques liées aux BZD ont donné lieu à la rédaction de plusieurs textes réglementaires

Arrêté du 7/10/91 : BZD anxiolytique : prescription limitée à 3 mois

                               BZD hypnotique  :  prescription limitée à 1 mois

Octobre 91 : Halcion®  Retrait du dosage à 0,25 mg (effets secondaires psy)

Avril 96 : Retrait du Rohypnol® 2mg  (déviations d'usage)

Juin 98 : Rohypnol®  Coloration du comprimé (soumission chimique )

                                Prescription limitée à 14 j

V - Conclusion

Les benzodiazépines restent une arme thérapeutique efficace dans de nombreuses situations notamment urgentes (crises convulsives,  delirium tremens, états d'agitation d'origine psychiatrique, somatique, toxique...)

Du fait de l'usage très répandu, les intoxications (volontaires ou accidentelles) sont fréquentes et pas toujours anodines surtout chez les sujets âgés.

L'usage chronique dans les anxiétés et/ou insomnies entraîne une diminution du rapport  bénéfice / risque chez certains patients, d'où la nécessité d'informer et prévenir dès les primo prescriptions.

        

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