La Psychiatrie

Les Addictions

Addictions : un concept d'actualité en médecine pour en finir avec les toxicomanies ?

Il a fallu attendre, en France, la terrible épidémie du SIDA pour voir enfin le système de soins s'adapter et changer quelque peu ses conceptions d'appréhender les sujets au prise avec les conduites addictives. La médecine a ainsi été interpellé dans sa capacité à soigner. La question fondamentale d'une médecine préventive s'est peu à peu imposée face à cette épidémie. La prise de conscience tardive des ravages induit, à la fois chez les patients mais aussi dans les représentations sociales, de la notion de toxicomanie et de son corollaire de la notion de sevrage s'effacent enfin peu à peu face à la notion plus complexe, mais plus pragmatique d'addiction.

Si les traitements de substitution ne permettent pas en soi de guérir la maladie, ces traitements de substitution aux opiacées ont efficacement réduit les symptômes les plus bruyants sur le plan médical et social.

De très nombreuses théories et disciplines se sont intéressées aux toxicomanies. Si le foisonnement théorique constitue une richesse majeure, leur opposition idéologique et les conflits qui en ont résulté, ont laissé le plus souvent l'acteur de terrain et les patients au prise avec un grand désespoir.

De plus en plus, l'addiction est vécue comme un état de maladie au long cours dans lequel l'acte thérapeutique doit se centrer sur la prévention des rechutes.

Toxicomanie : quelques éléments d'histoire

De la notion de toxicomanie à la logique du sevrage

La question de la douleur

Il convient de rappeler, que l'archétype des substances induisant une addiction, les opiacés dont l'héroïne reste encore le chef de file, sont avant tout des médicaments antalgiques ; c'est à dire qui réduise le déplaisir. Cette réduction du déplaisir est peut être plus fondamentale dans bien des cas que la recherche d'un plaisir extatique. Ici encore se pose la question de ce déplaisir que l'addiction révèle ou atténue. Plusieurs hypothèses ou lectures, sont possibles de ce phénomène.

Toutefois, la question de la recherche de plaisir dans les addictions se doit d'être discuté.

La notion d'addiction s'est progressivement imposée dans le champ médical pour peu à peu remplacer celle de toxicomanie ou d'alcoolisme. A cela plusieurs raisons du point de vue des médecins. Tout d'abord, l'extension et la multiplication des conduites induisant des dépendances ont amené à revoir le modèle hérité de l'époque « héroïque » des opiacés. Par ailleurs, l'existence de dépendances sans « produits » comme par exemple dans les troubles des conduites alimentaires ou le jeu pathologique ont inexorablement conduits, d'abord en Amérique du Nord puis plus tardivement en Europe et en France, à abandonner l'importance accordée à la substance dans les troubles des conduites.
De même, les recherches les plus récentes tendent à montrer que dans les addictions, ce qui constitue le mécanisme commun est la modification de l'état de conscience aux travers de modification des émotions, des affects ou des perceptions. Au travers de ces conduites se produit des transformations dans l'expérience de soi et du monde. Ce sont ces transformations répétées au cours du temps qui constituent un des phénomènes centraux dans les conduites addictives.

Par ailleurs, du concept d'addiction, tel qu'il est repris dans la clinique actuelle, il est peu à peu distingué ce qui est de l'ordre de la maladie ou de l'état pathologique et ce qui renvoie aux conduites à risque.
L'art médical est ici interrogé à la fois dans sa dimension préventive et curative.
Ce changement radical de point de vue s'accompagne enfin de l'idée d'une perte du contrôle dans toutes conduites addictives. Celle-ci, le plus souvent partielle permet de comprendre que ce n'est pas seulement « la volonté » qui est en jeu mais bien autre chose.

Les conduites addictives sont actuellement caractérisées par
- l'impossibilité répétée de contrôler un comportement de consommation de substances,
- la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives.

L'addiction n'est pas synonyme de dépendance. Ce terme (addiction) regroupe, en effet, tous les comportements pathologiques de consommation de substances c'est-à-dire l'abus (ou usage nocif) et la dépendance.

La question du sevrage.

Si les drogues et leur usages ont de tout temps exister , la toxicomanie n'est apparu, dans la littérature que depuis 1899. L'apparition d'un mot pour « nommer » un phénomène jusqu'alors inconnu.
Progrès des sciences...lien avec l'industrialisation et la « modernité ».. lien social...notion d'individu et relation de l'individu à la collectivité.

Les « drogues » sont d'abord des médicaments...quelle maladie......

Les substances utilisées sont successivement issues de plantes ; de leurs extraits, de produits de la chimie minérale de la chimie organique (alcaloïdes) puis de molécules synthétiques et semi-synthétiques. Même processus que pour les médicaments.

« La toxicomanie n'est absolument rien d'autre qu'une catégorie issue de la prohibition d'une classe de produits ».
Indépendance comme le souligne Jean-Pierre Jacques constitue état natif de tréma et nous restons tous sous l'empire de dépendance ou d'un faisceau de dépendance.

La cure de désintoxication et surtout son échec constitue un facteur d'entretien et d'aggravation de la dépendance par le stress et la souffrance qu'elles provoquent. (Jean-Pierre Jacques, 1999).

Pendant de nombreuses années, on a supposé que les symptômes de manque physique souvent douloureux et spectaculaires étaient la cause de l'envie obsédante de consommer des substances. En effet, on pouvait constater que ces troubles s'amenuiser avec les jours les semaines. On s'imagina qu'il fallait amener de gré ou de force les sujets victimes de telle dépendance à traverser ce sevrage jusqu'au bout. Venait ensuite le moment de la désintoxication psychologique. Pour celle-ci de trčs nombreuses stratégies ont été essayées.

La désintoxication peut-ętre toxicomanes gęnent aussi par la déception qu'elles provoquent un lamentablement chez le sujet quand, malgré les tentatives de suspension forcée de toute consommation, il est repris par le démon. Cette déception est encore plus vive chez ses proches et son entourage qui avaient mis tout leur espoir dans ce sevrage et la mise distance. Ils ont conclu le plus souvent que le toxicomane ne mérite leurs efforts ni leur affection. Cette déception perçue par le sujet toxicomanes alimente une surenchčre dans la consommation.

Les « drogues « sont d'abord des médicaments. La morphine est ainsi initialement un antalgique, la codéine un antitussif. L'héroïne découverte en 1898 par diacétylation de la morphine est initialement un antitussif et un antalgique ; c'est le traitement « héroïque » de la tuberculose. Elle deviendra par la suite un traitement des « morphinés ».

La morphine, principal alcaloïde de l'opium, ne prendra sa dimension que grâce à l'invention de la seringue et son utilisation sur les champs de bataille lors de la guerre de Crimée, de la guerre de 1870 et sur les champs de bataille de la guerre de Sécession aux Etats Unis.

Toutefois, les références « sociales » concernant l'usage ont influés sur les découvertes. Si le développement de la morphine correspond à l'engouement pour les alcaloïdes dans le domaine médical au début du XIX° siècle, la synthèse de la cocaïne alcaloïde de la coca a été plus tardive. Cette dernière est restée longtemps considéré comme une plante associée aux indigènes d'une lointaine contrée et son usage considéré comme un vice. La cocaïne fut ainsi le dernier des grands alcaloïdes du XIX° siècle à être isolé.