Le Sida

Mieux dépister et traiter plus tôt

Malgré un nombre de découvertes de séropositivité en baisse - 6 500 nouveaux diagnostics - et une activité de dépistage qui s'est stabilisée à un niveau élevé - 5 millions par an de tests effectués - les modalités et les stratégies du dépistage en France sont aujourd'hui remises en cause. La réflexion en cours devrait connaître son épilogue au cours de l'année 2009.

VINGT-CINQ ans après la découverte du VIH récompensée cette année par le prix Nobel attribué aux Prs Françoise Barré-Sinoussi et Luc Montagnier, la lutte contre le VIH est confrontée à de nouveaux enjeux.

Les traitements antirétroviraux sont plus nombreux avec six classes thérapeutiques aujourd'hui disponibles (inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse, inhibiteur non nucléosidique, antiprotéase, anti-intégrase, inhibiteur de fusion, inhibiteur des récepteurs CCR5). Ils sont plus efficaces, ce d'autant que les patients sont pris en charge précocement, et des études concordantes suggèrent qu'ils sont susceptibles de réduire de manière importante la transmissibilité du VIH au niveau collectif.

Limites du dispositif actuel.

À l'inverse des progrès thérapeutiques, ceux de la recherche vaccinale piétinent avec le constat cette année d'un retour nécessaire à une recherche plus fondamentale en quête de nouvelles pistes à explorer. C'est dans ce contexte qu'a surgi le débat sur le dépistage et la prévention et que s'est posée la question des limites du dispositif actuel. La réflexion en cours devrait connaître son épilogue au cours de l'année 2009, avec notamment les résultats d'une série d'études menées par l'ANRS (Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales) et la publication du second volet des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), attendues pour la fin du premier semestre.

Les dernières données publiées (« BEH » du 1^er décembre 2008) sur l'épidémie en France militent en faveur d'une évolution du dispositif et de la stratégie de dépistage. En 2007, 5 millions de sérologies ont été réalisés et 6 500 personnes ont découvert leur séropositivité. Mais cette baisse des nouveaux diagnostics (on en dénombrait 7 500 en 2004) et cette stabilité de l'activité de dépistage masquent des chiffres plus inquiétants. La diminution observée concerne essentiellement les personnes de nationalité étrangère. Chez les hommes homo- ou bisexuels, la tendance est plutôt à la hausse (38 % des nouveaux diagnostics), l'augmentation parallèle des infections sexuellement transmissibles suggérant une persistance des comportements à risque. Cependant, les associations de lutte contre le sida sont parmi les premières à demander le recours à un dépistage « moins médicalisé et centralisé », qui faciliterait la pratique de tests répétés aujourd'hui freinée par la « crainte d'un discours négatif ou moralisateur » quant à leur pratique.

Les tests de dépistage rapide.

Les tests de dépistage rapide (TDR) ne sont pas les seuls instruments du changement, mais leur mise à disposition est une occasion de limiter les freins au dépistage et d'atteindre les populations qui, sans être approchées, n'y auraient pas recours. La HAS en a admis l'intérêt mais n'en recommande l'utilisation que dans certaines situations d'urgence médicale ; comme les accidents d'exposition au sang ou les accidents d'exposition sexuelle, en attendant les résultats des expérimentations en cours (voir encadré). Leur efficacité est aujourd'hui reconnue et ils sont estimés aussi fiables que les tests conventionnels, sauf dans les trois mois après l'infection. Des tests anticorps/antigènes sont en cours de développement qui permettront de réduire cette fenêtre de séroconversion.

L'enjeu de l'élargissement de l'offre de dépistage, grâce à des dispositifs « hors les murs » ou à une proposition plus systématique est bien de dépister plus tôt - 360 000 séropositifs ignorent qu'ils sont infectés par le VIH et il est démontré que les personnes qui connaissent leur statut sérologique tendent à avoir moins de comportements à risque. Par ailleurs, plus le dépistage est répété, plus le diagnostic d'une nouvelle contamination peut être précoce, le risque de contamination étant le plus élevé au tout début de l'infection.

› Dr LYDIA ARCHIMÈDE

Le Quotidien du Médecin du : 18/12/2008