Les Addictions

Prévention

repérage et évaluation du statut tabagique

Il doit être fait au minimum 1 fois par an dès l'âge de 12 ans -l'âge moyen du début du tabagisme étant 14 ans et demi- en notant le statut dans le dossier : fumeur, non fumeur ou ex fumeur.

Le patient doit savoir que le médecin connaît son statut tabagique.

En cas de patient fumeur, l'histoire du tabagisme devrait être précisée avec :

• le nombre de cigarettes fumées /jour
• l'âge du début du tabagisme régulier (1 cig au moins par jour)
• le nombre de tentatives d'arrêt antérieur et les aides utilisées
• le vécu du patient lors des phases d'arrêt

Si le patient est ex fumeur, la date d'arrêt est notée.

Le statut tabagique du patient sera réévalué au moins un fois par an. Le médecin pourra saisir, entre temps, tous les contacts curatifs à venir pour l'interroger sur son désir d'arrêter de fumer. Ce sera, par exemple, lors de toute maladie en lien avec le tabac comme une bronchite, une toux persistante, des infections respiratoires répétitives chez les enfants, la découverte d'une hypertension ou d'un problème cardiovasculaire, lors d'une intervention chirurgicale ou bien lors de la prescription de contraceptifs oraux ou au début d'une grossesse.

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La pratique du conseil minimal

Une fois le statut tabagique précisé, le professionnel devrait conseiller à son patient fumeur d'arrêter de fumer car le conseil médical à l'arrêt de fumer augmente le taux d'abstinence (Grade A). Les interventions courtes, durant moins de 3 minutes, comme le conseil minimal, augmentent les taux d'arrêt.

Le conseil minimal s'adresse à tous les fumeurs, qu'ils soient prêts ou non d'arrêter de fumer.

Le conseil minimal est une intervention brève et systématique, pour tout patient, qui a fait ses preuves.

Chaque fumeur devrait se voir proposer au moins une intervention courte qu'elle soit suivie ou non d'une intervention intensive (Grade A).

Cette approche du statut tabagique parait simpliste. Mais sa formulation a été validée.

Poser la question au patient : « Fumez-vous » ?

• Si OUI, la 2ème question est immédiate : « Envisagez-vous d'arrêter de fumer » ?

_ En cas de réponse négative

1- Le médecin donne un conseil clair, ferme, sans jugement de valeur, avec empathie comme « Je dois vous informer qu'arrêter de fumer est la meilleure chose que vous puissiez faire pour votre santé »

2- Le médecin lui fait savoir qu'il peut l'aider s'il le souhaite

3- Le médecin invite le patient à la réflexion, lui remet une brochure, pour en reparler lors d'une prochaine consultation

_ En cas de réponse affirmative

1- Le médecin propose alors une aide plus approfondie, qui sort du cadre proprement dit du conseil minimal

2- Le médecin planifie avec le patient une consultation spécifique ultérieure où sera fait l'évaluation de la motivation et dont découleront des propositions thérapeutiques et un suivi en fonction du degré de motivation

• Si NON, le médecin l'encourage à poursuivre dans cette voie

« Le choix que vous avez fait de ne pas (ou ne plus fumer) vous assure un meilleur état de santé. »

Ce conseil isolé permet surtout de déclencher des tentatives d'arrêt chez les fumeurs de moins de 10 cigarettes/jour. Pour en augmenter l'efficacité, le médecin peut y associer une aide plus soutenue et un traitement médicamenteux.

Le conseil minimal réalisé par le médecin généraliste sera d'autant plus efficace que son intervention sera renforcée par des actions collectives de prévention.

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Accompagner le conseil minimal c'est aussi faire de l'information au cabinet, dans la salle d'attente.

Si le patient fume, le médecin peut compléter l'évaluation du statut tabagique et du conseil minimal, lors de cette consultation ou à la suivante, de façon brève, par :

• la recherche de co-morbidités : BPCO, coronaropathies, AOMI...
• le repérage des contre- indications du tabac :

_ la pillule : le risque d'infarctus est multiplié par 20 chez les femmes des plus de 35 ans qui fument plus de 15 cigarettes par jour. Chez les utilisatrices de pillule, il y a plus de fumeuses qu'en population générale, dans la même tranche d'âge

_ la chirurgie implantaire est une contre indication en cas de tabagisme important.

C'est un facteur d'échec. Les gros fumeurs présentent un risque accrue d'altération de la cicatrisation et du métablisme osseux

• le repérage d'autres consommations de psychoactifs, notament d'alcool. Le risque relatif de cancer des voies aérodigestives supérieures, du pharynx et du larynx, résultant de l'association des deux consommations tabac et alcool, dépasse 30 (le risque relatif pour le tabac peut dépasser 15 et le risque relatif pour l'alcool est de 2 à 4 selon la consommation)

• le repérage de pathologies aggravées par le tabagisme : polyarthrite rhumatoïde, poussée d'arthrite

• l'informatoin au patient du risque lié au tabagisme passif, pour son entourage

• v Concernant les traitements prescrits lors des consultations de tabacologie au CHU Sainte Marguerite dans le service d’addictologie.

En 1^ère intention, préférer les substituts  nicotinique oraux tel quel :

-Nicotinel ou Nicopass (préférer Nicopass)

-Nikitine 2 et 4, il existe également un dosage à 1.5. (ne pas les mettre sous la langue : risque de hoquet ou de brulure gastrique)

Il est possible d’associer plus ou moins un petit nombre de cigarette dans la journée.

Le spray nasal n’existe pas en France

La gomme met à peut prés 20 min à agir

En 2^ème intention : les timbres

Nikitine : il est préférable de mettre le timbre le matin, cependant chez certain fumeur la pose du timbre le soir sera conseillé en fonction de la quantité la plus élevée de cigarettes consommées au cours de 24h.

Nicorette : diffusion beaucoup plus lente au cours de la journée. Il est conseillé de ne pas prescrire de nikitine chez un patient qui a une névralgie faciale.

Nicopatch : distribution intermédiaire.

Si le fumeur est surtout dépendant des cigarettes matinales, lui proposer un timbre la nuit.

Le risque de reprise est de 50 % dans l’année qui suit l’arrêt du tabac.

En 3^ème intention : le Ziban :

Les contre indications :  diminution de seuil convulsivant : épilepsie

Traumatisme crânien

Pathologie neurologique

Trouble psy délirants

Eviter le Ziban chez un patient présentant un trouble bipolaire

Anorexie /boulimie

Eviter le Ziban chez le diabétique

L’alcool et BZD sont à éviter pendant la prise du Ziban

• v Le sevrage tabagique non substitué: 48h difficile

Les symptômes :

-bradycardie

• Pulsion

-stimulation de l’appétit

• trouble du sommeil/ réveil précoce

-anxiété

-agitation

Puis diminution progressivement pendant 8 jours

La nicotine diminue la sécrétion de testostérone et donc il est possible d’avoir une augmentation de la libido pendant le sevrage

• v Le Champix:

Pour ceux qui sont dépendant de la nicotine :

Il n’existe pas de contre indication

Effets secondaires dose dépendant : nausées (sauf quand l’estomac est plein), tr du sommeil (stimulation de l’activité onirique)

Pour éviter la prise de poids, c’est l’association de substitution nicotinique transdermique et oraux.

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