Les Addictions

Traitements

Europad /compte-rendu de congrés

Globalement dans toutes les présentations, il est communément admis que la Buprénorphine peut être prescrite à un dosage supérieur à 16 mg/j.

La Suboxone est une combinaison de Buprénorphine et Naloxone, Naloxone dont le principe est délivré lorsque le comprimé est injecté.

La Suboxone existe aux Etats-Unis depuis 3 ans, sa mise sur le marché est contemporaine de celle du Subutex. Il n'existe pas de marché parallèle ou de mésusage dans ce contexte.

Dans le sevrage cocaïne, sont proposé les traitements suivants :

•  Buprénorphine à 20 mg/
   Disulfiram (dans une étude chez 337 patients) =Esperal® 500mg
   Modafinil 400 mg (Modiodal) et gaba-agonistes tels que Tigabine ou gabapentine
   « cocaïne vaccin » à l'étude
   Bupropion
  La Naloxone agit sur la dysphorie et les attaques de paniques

Dans les poly-dépendances (alcool et cocaïne), il faut traiter les 2 dépendances

La gravité des co-morbidités psychiatriques n'est pas corrélée à la consommation de Buprénorphine.

La Méthadone est active sur la manie.
(T. Kosten, Texas, USA)

Le passage de la Méthadone (40 à 60 mg/j)à la Buprénorphine ( 2 à 4 mg/j et +) se fait au bout de 24 à 72h

Le Subutex dans les douleurs chroniques :

On peut associer les AINS +/- le Paracétamol, le Paracétamol-dextropropoxyphène, l'acupuncture …Viscéralgine®, Acide Acetyl Salicylique, parfois Benzodiazépine plusieurs fois par jour.
Dans les douleurs intenses : la Buprénorphine haut dosage
Dans les névralgies : le Tramadol, le Gabapentine ( Neurontin®)
Chez les non-répondeurs : la Méthadone
(W.Ling, California USA)

Les interactions Méthadone ou Subutex, et anti-rétroviraux :

La Buprénorphine, le LAAM et la Naloxone ne modifient pas la concentration de Zidovudine. Si association entre Zidovudine et Méthadone diminution du taux d'AZT de 40%. Le Nelfinavi diminue la concentration de Méthadone.

Pas de modification de concentration entre Nevirapine (= Viramune® et Buprénorphine)

Diminution de la concentration de Méthadone lorsqu'elle est associée à Kaletra®, pas de modification lorsqu'elle est associée au Norvir®
La concentration de Buprénorphine augmente lorsqu'elle est associée à l'Atazanavir (REYATAZ®)
Le Sustiva diminue l'effet de la Méthadone
Il n'y a pas de modification significative avec la Zidovudine (Retrovir®), l'Epivir®, le Kaletra®.
(E. Mc Cance-Katz, USA)

Les facteurs positifs dans la prise en charge du patient VHC+ :

• Age < 30 ans,
  

• Durée moyenne de l'infection = 8 ans,
  

• Histologie mineure,
  

• Sévérité des lésions = 8%,
  

• Cirrhose = 7%.
  

(S.Watcher, Germany)

Interactions traitement Antirétroviral et Interferon :

Uniquement étudiées in vitro

Chez le patient naïf de traitement présentant une co-infection VIH-VHC, la numération lymphocytaire déterminera le choix du traitement :

-Pour les patients dont le nombre de CD4 est supérieur à 350, on commencera par traiter l'hépatite C

• Pour les patients dont le nombre de CD4 est inférieur 200 T4, on commencera par traiter l'infection VIH

• Pour les patients dont le nombre de CD4 est compris entre 200 T4 et 300 T4 : ?

A 12 sem : il existe un » pic « de dépression sous interféron
utilisation de Fluoxétine, Paroxétine (+sédatif), Sertraline

Amélioration de l'observance aux traitements grâce à la substitution

Les opioïdes et les anti-rétroviraux passent par le Cytochrome P 450
Les inducteurs du cytochrome P 450 entraîneraient un syndrome de manque et les inhibiteurs du cytochrome P 450, une toxicité

Les conséquenques :

• Non-adhérence aux traitements,
  

• Apparition d'un phénomène de résistance par diminution de la concentration des anti-rétroviraux,
  

• Diminution de l'efficacité des traitements anti-rétroviraux et diminution des options thérapeutiques ultérieures,
  

• Dans certains cas, augmentation de la concentration des traitements antirétroviraux et donc toxicité si non adaptation des doses entraînant une utilisation de drogues illicites.

La methadone : un puissant et rapide anxiolytique ,anti-depresseur, et antipsychotique (J.J Deglon) :

«Sur la base de notre longue expérience clinique et de nos nombreuses évaluations, nous arrivons à la conclusion que le facteur le plus important et le mieux corrélé pour expliquer le développement de la toxicomanie, son maintien et l'échec des traitements de sevrage est la présence d'une souffrance psychiatrique avec des complications psycho-sociales.»

« …en effet, pour ces sujets, toute tentative de sevrage va entraîner la réapparition des troubles psychiatriques sous-jacents »
…
«des études ont été publiées démontrant avec la méthadone une amélioration spectaculaire de patients toxicomanes n'ayant pas été améliorés par les traitements neuroleptiques classiques »
…
«d'autres travaux font part de longue date de l'effet antidépresseur marqué de la méthadone chez des patients souffrant de dépression majeure résistant aux antidépresseurs habituels.
Il faut se souvenir que les opiacés, en particulier le Laudanum(teinture d'opium) ont été utilisés au début de l'histoire de la psychiatrie pour traiter les formes graves de dépression»
…
« très récemment, en août 2OO6, Carlos Zarate et coll, ont publié une étude qui a démontré un effet antidépresseur marqué et rapide à la suite d'une seule dose d'un antagoniste NMDA.
La kétamine, chez des patients présentant des troubles dépressifs majeurs.
Cet effet antidépresseur se manifeste chez certains déjà deux heures après l'injection de kétamine et reste significative durant une semaine ».

« la buprénorphine-agoniste-antagoniste a aussi démontré à un dosage adapté des propriétés antidépressives, antidysphoriques et antipsychotiques.
L'hypothèse d'une action antagoniste sur les récepteurs Kappa est avancé pour expliquer cet effet psychotrope. »

Autre présentation démontrant l'intérêt des opiacés dans les troubles bipolaires, les psychoses

La schizophrénie paranoide est améliorée par la méthadone

Le laudanum a une action sur la psychose manaico-dépresive et la mélancolie

L'opium a une action sur les désordres psychotiques induits par la prise de LSD

A noter l'augmentation de Glutamate dans le cortex occipital des patients présentant une dépression sévère, dans une étude portant sur 29 patients présentant une dépression majeure unipolaire comparée à 28 sujets controles ( 2004 : Sanacora et coll.)

L'injection de Kétamine entraîne des effets désinhibiteurs chez les patients présentant une dépression sévère ( action antagoniste sur les récepteurs kappa )

La Méthadone peut être utilisée dans la schizophrénie paranoïde, chez le patient non toxicomane.

Les co-morbidités psychiatriques imposent une augmentation de posologie de méthadone >100 mg/j

Intervalle QT et implications cliniques :

Risque augmenté de torsade de pointe si QT > 500
L'augmentation du QT est corrélé à la dose de Méthadone, et dans certaines associations(HIV, Hypokaliémie, cirrhose …)
(F.Fonseca, Barcelone)

Interaction Benzodiazépines et Méthadone :

« 30 à 70% des patients sous substitution prennent des benzodiazépines »

50 à 80 % ont pris des benzodiazépines dans les overdoses (buprénorphine, méthadone, héroïne)
(Lintzeris, Australia)

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