Les Addictions

Les Addictions

CONGRES ADDICTO:« Les journées de l'albatros »actualités de la recherche clinique et thérapeutique en addictologie

Vulnérabilité génétique aux comportements addictifs :

Les effets positifs de la première expérience avec le cannabis seraient prédictifs de la prévalence, de la dépendance... plus les effets sont positifs, plus le risque de dépendance à 5 ans est élevé. Certains sujets ont un effet « renforcement » plus important.

DRD2 est le gène candidat dans les processus addictifs, l'allèle A1 du gène DRD2 dans l'alcoolo-dépendance.

Il existe une hétérogénéité phénotypique pour le gène «alcoolo-dépendance».

La pharmacogénétique serait plus intéressante que l'étude des vulnérabilités, les découvertes solides, répliquées et incontestées de gène de vulnérabilité restent toujours absentes.

L'interaction entre les facteurs de risque génétiques et les facteurs de risque environnementaux émerge comme un domaine de recherche en soi.

Addictions et médecine péri-natale :

Le syndrome d'abstinence neo-natal (=NAS) se produit dans environ 60% des cas après exposition intra-utérine à la méthadone et semble moins intense chez les femmes maintenues sous buprénorphine. Son délai d'apparition est plus court avec le Subutex.

L'exposition I.U. à la cocaïne entraînerait un NAS (irritabilité, léthargie, tachycardie fœtale, HTA, détresse respiratoire, troubles digestifs) et apparaîtrait 10 à 72 h  (dans tous les cas, moins de 5 jours) après la naissance.

Les facteurs de précarité ont beaucoup plus de conséquences néfastes sur le bébé, telles que le statut psycho-social, ou les autres drogues consommées (OH, cocaïne, BZD)que le traitement de substitution.

Si une femme est bien stabilisée sous subutex, avant la grossesse, ne pas modifier le traitement.

Par contre, si une femme est instable, polytoxicomane, avec un contexte psycho-social bas, préférer la méthadone.

Neurobiologie des addictions :

de nouvelles options de traitements pharmacologiques et neurophysiologiques :

1/ Les modifications cérébrales principales sont la présence et l'aggravation d'une insuffisance de récompense prémorbide comme conséquence d'un usage répété de drogue, le développement de troubles de concentration et d'un craving, et un défaut prémorbide ainsi qu'une diminution de l'inhibition comportementale liée à la drogue.

2/ Les traitements  capables de réduire la récompense, le craving, qui améliorent la gestion de l'erreur et l'inhibition comportementale, et ceux susceptibles de remplacer les drogues injectables illégales par des substituts légaux disponibles par v.o.

3/ Les interventions neuro-physiologiques comme le neuro-feedback, la stimulation magnétique transcranienne et la stimulation cérébrale profonde.

Les traitements proposés dans la dépendance à la cocaïne :

-         disulfiram

-         modafinil

-         naltrexone

-         topiramate : ++++ à utiliser

-         dexamphétamine SR 30mg : prometteur +++

-         vaccin contre la cocaïne : nul

associés à la réhabilitation.

Pour l'alcool :

-         acamprosate

-         naloxone

Pour le tabac :

-         varenicline à débuter avant la date choisie pour le sevrage.

Traitement de HVC chez le patient OH avec ou sans maladie alcoolique du foie :

Les patients sevrés depuis moins d'un an stoppent prématurément leur traitement plus souvent que les non-buveurs.

L'alcool réduit la réponse thérapeutique en diminuant la compliance au traitement plutôt qu'en inhibant l'effet anti-viral de l'interféron.

Cannabis et cocaïne :

 imagerie dopaminergique

Il existe à long terme une diminution globale de la transmission dopaminergique chez les sujets dépendants, de façon non substance-spécifique.

Cannabis et schizophrénie :

Les symptômes hallucinatoires liés à une intoxication cannabique ne sont pas responsables de pathologies psychiatriques.

Si on injecte du THC IV comparé à un placebo, les symptômes se résorbent dans les 2 à 3 semaines.

L'augmentation du risque de psychose est multiplié par 1,4 chez les fumeurs de cannabis, à 5 joints par jour pendant 5 ans ou 1 à 2 fois par semaine pendant la même durée, il n'y a donc pas d'impact sur la fréquence de consommation.

Le cannabis majore le risque de schizophrénie, peut-être pour certains patients en «pré psychose» mais il est aussi une auto médication contre l'angoisse.

Ø      Rechercher les troubles de la personnalité ou la consommation d'autres substances chez les fumeurs chroniques.

On observe des altérations dendritiques chez les fumeurs chroniques, entraînant une altération neuronale.

Les effets psychoto-mimétiques du cannabis...certaines études ont montré une plus grande fréquence de psychose chez les usagers de cannabis.

Vulnérabilité familiale.

La sensibilité au cannabis semble liée à un âge de début plus précoce.

Le diagnostic de dépendance au cannabis : Rôle du polymorphisme génétique de l'ABCB1 = transporteur membranaire.

Il y a 10% de dépendants dans la population générale chez les 18-29 ans...

Augmentation régulière de la consommation chez les 15-35 ans, de 3,8% à 5,9 %, en tête la Bretagne (14% des jeunes de 17 ans fument régulièrement).

Le pouvoir hallucinogène du THC est plus important en 2004 par rapport à 2000 (les Pays-bas ont des produits très concentrés en THC (de 8 à 20% de 2000 à 2004).

Les symptômes de sevrage :

Irritabilité, angoisse, troubles du sommeil, appétit modifié.

Le traitement :

Thérapie cognitive, entretien motivationnel ...

THC oral (50mg/J), ne provoque pas d'intoxication à 10mg X4, il n'y a pas de phénomène de sevrage.

Associé à la lofexidine(anti-HTA), il réduit les rechutes(essai New-Yorkais).

Le rimonabant (antagonsite CB1) n'est pas efficace.

Le traitement de la dépendance peut se faire dans les derniers stades.

Les conséquences d'une utilisation de cannabis :

Diminution du QI verbal quand il est débuté avant l'âge de 17 ans, il détériore les capacités cognitives, son arrêt restaure les performances cognitives.

Pas d'évolution vers les autres drogues sauf s'il existe une prédisposition génétique ou des comorbidités psy.

Génétique et alcool :

Plusieurs polymorphismes du gène codant pour le transporteur de la dopamine sont associés non pas à l'alcoolo-dépendance elle-même, mais plutôt à la survenue de complications de sevrage chez les sujets ayant déjà développé une dépendance.

Agrégation familiale RR5, chez les jumeaux, héritabilité 30 à 50%.

cp/o le Réseau Santé Addiction Sud

CHU Sainte-Marguerite

                           Marseille