Les Addictions

Méthadone

Subutex/methadone

LA METHADONE

A – QUELQUES NOTIONS DE PHARMACOLOGIE

• Agoniste complet des récepteurs opiacés mu.
  

Comme les autres opiacés, elle possède des propriétés antitussives et analgésiques et entraîne un syndrome de dépendance pharmacologique (propriétés euphorisantes faibles cependant).

• Longue durée d'action ≈ 24 h (de 12 h à 36 h).
  

Prise unique journalière chez la majorité des patients
Diffuse à travers le placenta et est excrétée dans le lait.

• Le traitement est initié dans les Centres spécialisés.
  

• On entend par « initiation », la première prescription de méthadone.
  

Le démarrage est progressif, (en général, posologie initiale = 30 mg), selon le niveau de dépendance aux opiacés.
La dose sera progressivement et assez rapidement augmentée, pour atteindre la dose minimale de « confort » (absence de signes cliniques et subjectifs de manque) en général 40 à 80 mg par jour.
Des doses supérieures sont parfois nécessaires (100 à 120 mg).

• Les risques de surdosage
  

. association avec une prise médicamenteuse supplémentaire
. si on arrête la cure et qu'on reprend d'emblée les doses antérieures.
L'overdose n'est pas immédiate, mais retardée de quelques heures.
Comme pour les opiacés, elle entraîne une dépression respiratoire qui peut être fatale (Naloxone).

B – LES CIRCULAIRES REGLEMENTAIRES.
Aujourd'hui, plus que jamais, la toxicomanie occupe une place prioritaire dans les problèmes de santé publique (VIH – Hépatites).

Le problème de la prévention des risques est toujours mis au premier plan, vient ensuite le traitement de la toxicomanie.
Les décisions concernant la mise en place des traitements de substitution sont de nature politique quelle que soit l'avancée des recherches médicales et biologiques.

B1 - Règlement de 02/94 de la DGS, bureau SP3 portant sur le cadre d'utilisation de la Méthadone dans la prise en charge des toxicomanes.
C'est un outil proposé pour parvenir à 3 objectifs :

• stabilisation de la consommation de drogues illicites et diminution de la voie injectable, donc de la possibilité de transmission du HIV.
  

• insertion dans le système sanitaire, destinée à faciliter la prise en charge d'autres pathologies fréquemment associées à la toxicomanie
  

• faciliter « l'insertion sociale »

LE CADRE

Il se définit selon quatre axes :

a) Les caractéristiques du centre de prescription et de délivrance :

• pouvoir proposer plusieurs modalités de suivi, de façon à répondre aussi aux demandes qui ne relèvent pas de la prescription de méthadone et à ce que la prise en charge ne soit pas que médicamenteuse,
  

• avoir les moyens d'effectuer des contrôles, destinés à éviter un usage détourné de la méthadone.
  

b) Critères de prescription :
C'est une décision du médecin (qui est seul responsable, mais est tenu de consulter l'équipe) ; l'usager de drogues doit :

• être volontaire,
  

• accepter la venue quotidienne au centre, les analyses d'urine et le suivi régulier,
  

• être dépendant à un opiacé depuis au moins cinq ans,
  

• accepter une analyse urinaire précisant l'absence de Méthadone,
  

• avoir fait plusieurs tentatives de sevrage.
  

L'arrêt de la prescription est aussi une décision du médecin, si le traitement est inefficace ou actes de violence dans le Centre.
c) Contrôles :

• La délivrance :
  

. responsables : médecin du Centre et pharmacien de l'hôpital
. dose quotidienne maximum : 100 mg
. par voie orale sous forme de sirop
. prise sur place, en présence d'un membre de l'équipe
. possibilité de donner à l'usager de drogues les doses de méthadone pour sept jours maximum.

• La détention de méthadone :
  

. responsabilité du centre qui doit se doter d'un moyen sûr
. état des stocks tous les six mois.

• Usage des produits associés :
  

. par recherche de stupéfiants dans les urines de l'usager de drogues en traitement. La fréquence recommandée est de deux à trois fois par semaine les trois premiers mois, puis deux fois par mois. Cela suppose l'existence d'une convention avec un laboratoire apte à réaliser ces dosages.

d) Evaluation des Centres :
Obligation pour chaque Centre de fournir des informations à l'U 302 de l'INSERM, qui doit transmettre les résultats au Ministère chargé de la santé. Cette évaluation porte pour chaque usager de drogues sur un bilan initial, semestriel, à l'arrêt de la prescription, puis annuellement après arrêt de la prescription.

B2 - CIRCULAIRE DGS/SP3/95 n° 29 DU 31 MARS 1995
Elle est relative au traitement de substitution pour les usagers de drogues dépendants aux opiacés.
Cadre de prescription de la méthadone.
La prescription initiale devra toujours se faire dans un Centre spécialisé, qui doit proposer une prise en charge diversifiée. Tout médecin exerçant dans le Centre est maintenant habilité à prescrire.
Les indications sont modifiées. Elle concernent toujours les dépendances majeures aux opiacés, mais la durée de l'intoxication n'est plus précisée et l'antériorité d'échecs à d'autres tentatives de cure n'est plus exigée. Le but de la première analyse d'urine est précisé : éviter qu'un patient ne reçoive de la méthadone dans deux Centres à la fois. Il n'est plus fait mention du bilan social, clinique et psychiatrique évoqué en février 1994. La posologie conseillée reste de 100 mg par jour au maximum (sauf exception pour les métaboliseurs lents) cf. méthadonémie faisable au Centre Anti Poison.
Une nouvelle modalité est proposée, à savoir le relais par un médecin et un pharmacien de ville lorsque le patient est suffisamment stabilisé pour devenir plus indépendant du Centre. Le médecin du Centre doit contacter le médecin de ville choisi par le patient, et noter le nom de ce médecin sur l'ordonnance sécurisée, sur laquel il fera une prescription de méthadone (pour sept jours au plus). Il n'y a aucune obligation pour un médecin d'accepter le suivi d'un usager de drogues sous méthadone. Dans tous les cas, le médecin choisi doit adapter les modalités de suivi à ses capacités et à sa disponibilité. Compte tenu du fait qu'il ne peut prescrire pour une période supérieure à sept jours. Tout changement de médecin de ville doit être signalé au Centre. Les posologies conseillées restent les mêmes.
La délivrance en ville est alors également possible, par un pharmacien choisi par le patient, dont le nom figurera sur l'ordonnance sécurisée, et qui aura été préalablement contacté par le médecin de ville. Là encore, il n'y a aucune obligation pour le pharmacien d'accepter des contraintes qui lui paraîtraient trop lourdes, et tout changement doit repasser par le Centre. Progressivement, il est possible de passer d'une délivrance quotidienne à une délivrance pour sept jours, et d'assouplir encore la délivrance en permettant celle-ci par un pharmacien non désigné. Dans cette prescription de « ville », le médecin généraliste détermine les contrôles urinaires nécessaires, qui doivent être réalisés au Centre spécialisé référent.
Enfin, une évaluation par questionnaire individuel retourné à l'INSERM reste obligatoire, exhaustive pour les 5 000 premiers patients, puis de manière plus aléatoire.
La prescription de méthadone obéit aux règles générales de prescription de stupéfiants et légalement doit être nominale, de même que sa délivrance. L'expérience des Centres pilotes en matière de méthadone insistait sur la nécessité d'indications strictes, d'un cadre précis.
Les derniers textes élargissent les indications et assouplissent le cadre, allant jusqu'à le rendre virtuel en matière de BHD (Buprénorphine).
La médiation de l'augmentation du nombre de places méthadone, et la liberté de prescription de BHD amènent immanquablement la banalisation de ces pratiques, et donc l'augmentation de leurs risques et de leurs échecs.
C'est au corps médical dans son ensemble, en connaissant et respectant le cadre réglementaire, que revient finalement la responsabilité de la préservation du sens du cadre.
Cela seul permettra que cet appareil législatif lourd puisse réellement constituer une aide apportée aux usagers de drogues.

Effets secondaires indésirable
*Au début du traitement, mais peu marqués :

• céphalées
  

• euphorie, voire hallucination et troubles psychiatriques
  

• sédation, somnolence, voire insomnie, agitation
  

• vertiges, constipation, allergie, prurit
  

• dysurie

*plus tard, mais persistants :

• hyper sudation
  

• nausées
  

• constipation, allergie, irrégularité des cycles, troubles de la libido, œdèmes des membres inférieurs, arthralgies, bradycardie, HoTA, problèmes dentaires.

Interactions médicamenteuses ou autres produits
Potentialisation par la cimetidine (Tagamet), les antidépresseurs serotoninergiques (Floxyfral, Prozac, Deroxat)

Diminution du taux de méthadone par :
. rifampicine
. Barbituriques
. Carbamazepines (Tegretol)
. Diphénylhydantoïne (Dihydan)
. Cocaïne
. Etats fébriles.

Augmentation des effets sédatifs par :
. la clonidine (catapressan)
. les IMAO
. les BZD
. l'alcool
. les neuroleptiques

Compétition avec :
. la pentazocine (FORTAL)
. la Buprenorphine (Temgesic - subutex)
. la nalbuphine (Nubain)

Contre-indication :
. personne mineure
. hypersensibilité à la méthadone
. insuffisance respiratoire

Galénique
Flacons à 5 mg 5,10 frs
10 mg 5,90 frs
20 mg 7,50 frs
40 mg
60 mg

Equivalent sulfate de morphine :
1 mg méthadone = 3 à 4 mg de sulfate de méthadone

Prescription – délivrance.

Initialisation en Centre spécialisé agrée.
Relais de prescription en médecine ambulatoire.
Liaison obligatoire entre le médecin du Centre et le médecin choisi avec le patient pour son suivi en ville.

Après accord des 3 parties :
Prescription initiale de sortie du centre pour 7 ou 14 jours sur ordonnance extraite du carnet à souches, sur laquelle est notée le nom du médecin relais en ville.
Cette ordonnance confirmera le passage à la prise en charge en ville, mais ne donnera pas lieu à délivrance par un pharmacien(sauf si le patient est déja en pharmacie de ville).
Le médecin de ville, avec le patient, déterminera le pharmacien qui délivrera le traitement.
Après accord avec le pharmacien, le médecin notera obligatoirement le nom de celui-ci, sur l'ordonnance extraite de son carnet à souches.

• La prescription sera de 14 jours, avec une délivrance fractionnée, si besoin, en accord avec le pharmacien.
  

• Si le médecin de ville estime utiles des contrôles urinaires, ils pourront être faits par le Centre agréé.
  

• Une fiche de suivi ambulatoire, tenue par le médecin de ville est souhaitable, comme outil d'évaluation du suivi en lien avec le Centre agrée qui a débuté le traitement.

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