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L'assurance maladie lance un plan d'actions pour renforcer le suivi des patients toxicomanes sous traitement de substitution

PARIS, 8 avril (APM) - Les trois principaux régimes de l'assurance maladie (CNAMTS, MSA et CANAM) lancent un plan d'actions destiné à améliorer la qualité de la prise en charge des patients toxicomanes par traitement de substitution, méthadone ou buprénorphine (Subutex*, Schering-Plough).

Ce plan comporte deux volets, l'un axé sur le contrôle des consommateurs suspects d'abus ou de détournement d'usage et l'autre sur l'amélioration de la prise en charge de l'ensemble des patients, a indiqué le Dr Pierre Fender, médecin conseil national adjoint, jeudi, lors du point presse mensuel de la CNAM.

L'assurance maladie a décidé de mettre en place ce programme sur la base notamment d'une étude nationale* qu'elle a menée sur les traitements de substitution en 2000. Celle-ci confirme l'estimation du nombre de patients traités (68.755, dont 63.393 sous Subutex*, 5.072 par méthadone et 290 à la fois ou successivement au cours du trimestre d'étude).

Elle suggère que 10% des patients sous Subutex* ont un comportement possible de mésusage (associations dangereuses, nomadisme, trafic...). Les risques associés à la méthadone ont été peu évalués mais semblent plus faibles en raison des conditions plus strictes de sa prescription.

LES PATIENTS ET LES MEDECINS SUSPECTS CONTROLES A PARTIR DE JUIN

La partie contrôle de ce plan débutera en juin par le repérage et la convocation des patients présentant un comportement suspect. S'il refusent de se présenter, de s'engager dans une prise en charge encadrée ou s'ils persistent dans ce comportement, le remboursement des traitements de substitution sera suspendu.

En revanche, les personnes identifiées comme des revendeurs non consommateurs seront poursuivies sur le plan pénal. "Il faut être sévère avec les délinquants", patients ou professionnels de santé, a commenté le Dr Fender auprès de l'APM.

Les médecins et les pharmaciens seront en effet également contrôlés : ceux qui auront un comportement répréhensible (fraude, abus de prescription ou de délivrance) seront également poursuivis à la fois devant les instances pénales et ordinales.

La CNAM a déjà identifié quelque 3.000 patients et quelques dizaines de professionnels de santé, dont il faudra vérifier l'usage du traitement de substitution pour les premiers et les prescriptions pour les seconds, a précisé à l'APM le Dr Fender.

Il semble possible de "réaliser une économie substantielle", a-t-il estimé, rappelant qu'en 2002 le montant des remboursements en ville s'élèvait à 80 millions d'euros pour Subutex* (+ 3% par rapport à 2001) et à 6 millions d'euros pour la méthadone (+ 30% par rapport à 2001).

Ce programme devrait également permettre de mieux connaître les patients traités par méthadone, notamment la part de ceux qui sont pris en charge en ville et les type de mésusages pratiqués, a ajouté le Dr Fender, interrogé par l'APM.

Le second volet du plan d'actions, qui vise à "faciliter le suivi médical de l'ensemble des patients et garantir des soins de qualité", sera mis en oeuvre fin 2004 ou début 2005.

Il s'agit d'appliquer aux patients sous traitement de substitution l'article L.324-1 du code de la sécurité sociale prévoyant notamment que le médecin conseil de l'assurance maladie peut subordonner le remboursement des prestations au respect d'un protocole de diagnostic et de soins élaboré par le médecin traitant pour les patients bénéficiant de soins continus pendant plus de six mois.

Dans une lettre adressée aux prescripteurs en juillet 2003, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a notamment recommandé, afin de limiter l'usage détourné de Subutex*, de contacter un médecin conseil pour rédiger un protocole thérapeutique, a rappelé le Dr Fender.

LE PATIENT NE POURRA CONSULTER QU'UN SEUL MEDECIN

Dans le cadre de ce protocole d'accord, les patients seront incités à désigner un seul médecin et pharmacien qu'ils consulteront.

Le dispositif de traitement par Subutex* doit néanmoins rester ouvert, une caractéristique qui a contribué en partie à la réduction des risques infectieux et des décès par surdose, a souligné à l'APM le Dr Fender. Le protocole peut être assoupli avec, par exemple, un recours à une deuxième pharmacie lorsque le patient est en vacances.

L'assurance maladie a consulté les sociétés savantes et les associations pour élaborer ce plan et l'a présenté à la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction de l'hospitalisation et des soins, qui l'ont approuvé.

Elle participera à la conférence de consensus organisée, les 23 et 24 juin à Lyon, par la Fédération française d'addictologie (FFA) avec le soutien de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) sur la place des traitements de substitution dans les stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes aux opiacés (cf dépêche APM du 26 mars).

Le plan de l'assurance maladie ne prévoit pas d'action de formation des prescripteurs à l'utilisation des traitements de substitution. En revanche, les médecins conseils seront formés pour diffuser les recommandations de l'Afssaps et les conclusions de la conférence de consensus auprès des médecins traitants et les accompagner, a indiqué à l'APM le Dr Fender.

La CNAM laisse par ailleurs aux organismes locaux l'initiative de créer des réseaux de prise en charge, a-t-il ajouté.

Selon le Dr Fender, la CNAM ne s'est pas inspirée du programme de la CPAM de Nantes pour le bon usage de Subutex*. Le directeur de cette CPAM Claude Frémont a d'abord publié un livre proposant dix solutions pour maîtriser les prescriptions de Subutex* puis lancé un plan d'actions en dix mesures, rappelle-t-on (cf dépêches APM des 13 octobre et 5 novembre 2003).

Le Dr Fender a fait remarquer que, selon l'étude de la CNAM menée en 2000, les Pays de la Loire présentent la plus faible prévalence de patients traités par Subutex* (52,9 pour 100.000 contre une moyenne de 152,7 pour 100.000) et des posologies quotidiennes moyennes (6,1 mg/j) en dessous des doses recommandées (16 mg/j) et de la moyenne (7,9 mg/j).

(*Les traitements de substitution aux opiacés en France métropolitaine en 2000 : les données du régime général de l'assurance maladie, Revue médicale de l'assurance maladie, vol.34, n°2, pp.93-102)

ld/san/APM polsan
LDHD8001 08/04/2004 14:15 ACTU